Abrechnungsmanipulation

86 Fälle wurden 2021 in NRW abgeschlossen. Der Verdacht der Manipulation bestätigte sich in 50 Fällen. Im Vergleich zum Vorjahr entspricht dies einem 20-prozentigen Anstieg. Bei zehn dieser Fälle wurde die Staatsanwaltschaft eingeschaltet, da sich der Verdacht auf eine strafbare Handlung ergeben hatte. In weiteren zwei Fällen bestand der Verdacht auf eine Vertragsverletzung. Nicht erhärtet hat sich der Betrugsverdacht in 24 Fällen.

„Abrechnungsbetrug ist keine Bagatelle. Das zeigt die erneut hohe Summe der Rückforderungen“, sagte Dirk Ruiss, Leiter der vdek-Landesvertretung in NRW. Er fordert, dass in Nordrhein-Westfalen nach dem Vorbild anderer Bundesländer Schwerpunktstaatsanwaltschaften eingerichtet werden.

Ambulante Pflegedienste geprüft

Im Mittelpunkt der Überprüfungen standen erneut ambulante Pflegedienste in NRW. Auf sie entfielen zwei Drittel der Überprüfungen. Dabei forderten die Ersatzkassen über 260.000 Euro zurück – rund 25 Prozent der gesamten Rückforderungen. Allein die Hälfte dieses Betrags entfiel auf vier Pflegedienste. Bei ihnen hatten die Ersatzkassen den Einsatz von Pflegekräften festgestellt, die nicht über die notwendige Qualifikation für ihre wahrgenommenen Aufgaben verfügten oder von den Ersatzkassen dafür nicht anerkannt waren.

Bei Ärzten und Zahnärzten ergaben sich sechs Verdachtsfälle. Die größten Einzelbeträge ergaben sich dabei im Fall einer zahnärztlichen Praxisgemeinschaft aus Westfalen-Lippe, die regelmäßig die Krankenversicherungskarten der Versicherten taggleich in beiden Praxen eingelesen hatte. Aufgrund der Schwere der Manipulation in Höhe von 117.000 Euro wurde der Sachverhalt den Ermittlungsbehörden angezeigt. Ein Arzt, der nicht erbrachte Leistungen abgerechnet hat, muss rund 125.000 Euro zurückzahlen. Beide Fälle konnten in Zusammenarbeit mit der Kassenärztlichen Vereinigung bzw. der Kassenzahnärztlichen Vereinigung in Westfalen-Lippe aufgedeckt werden.

Zu einer Freiheitsstrafe von einem Jahr und zehn Monaten ist inzwischen eine ehemalige Arzthelferin verurteilt. Sie hatte in den Jahren 2015 bis 2019 zu Unrecht Verordnungen über Blutzuckerteststreifen erstellt und in Apotheken eingelöst. Die bezogenen Blutzuckerteststreifen verkaufte die Arzthelferin gewinnbringend über eBay. Aufgefallen ist der Sachverhalt im Rahmen der Abrechnungsprüfung bei den gesetzlichen Krankenkassen. Die Schadenssumme von mehr als 25.000 Euro wurde an die Ersatzkassen zurückgezahlt. Der Arzthelferin wurde von der Arztpraxis gekündigt.

Fokus auf der Homepage der vdek-Landesvertretung NRW

Über Abrechnungsbetrug in NRW informiert auch das Fokusthema auf der Internetseite der vdek-Landesvertretung in Nordrhein-Westfalen. Unter https://www.vdek.com/LVen/NRW/fokus/abrechnungsmanipulation.html

werden herausragende Fälle dargestellt, die Prüfungsergebnisse mit Grafiken illustriert und über die Rechtsgrundlagen informiert.